Mindent az emlődaganatról

Magyarországon minden órában diagnosztizálnak egy emlődaganatos hölgypácienst és minden nap diagnosztizálnak egy emlődaganatos férfi pácienst. 2020-ban, a WHO adatai szerint hazánkban 7565 új esetet állapítottak meg, és 2195 ember életét követelte a betegség. Dr. Mátrai Tamást, a TritonLife sebész, emlősebész szakorvosát a tünetek észleléséről, az emlőrák diagnosztikájáról, a szakorvosi vizsgálatról, az onkoteam feladatairól, valamint a különböző műtéttípusokról kérdeztük.

A tünetek észlelése

Az emlődaganat legyőzésében fontos szerepe lehet a korai stádiumban való felismerésnek. A probléma észlelése történhet önvizsgálat és rákszűrés során is.

Nagyon fontos, hogy mindenki megismerje a saját mellét, és hogy havonta – a menstruációs ciklus lezajlása után, tehát amikor felpuhulnak az emlők – önvizsgálatot tartson. Ha valaki ezt rendszeresen végzi, akkor feltérképezi a saját testét, és ha valami kezd kialakulni, akkor kisebb méretnél is felfedezésre kerül.

Az önvizsgálatnak főként a fiatalabb hölgyek körében van kiemelten fontos szerepe, hiszen 45 éves kor alatt nincs rendszeres mammográfia, és ez a típusú képalkotó vizsgálat egyébként is korlátozottabb az ő vonatkozásukban a sűrűbb emlőszerkezet miatt. Az emlők otthoni tanulmányozása természetesen nem váltja ki a képalkotó vizsgálatokat (fiatalabb hölgyeknél az ultrahangot vagy a tomoszintézist), ám ezekről egy lentebbi bekezdésben nyújtunk információt.

Az önvizsgálaton túl olyan jellegű panaszokra is érdemes figyelmet fordítani, mint például a ciklussal nem összefüggő vagy korábban nem észlelt fájdalomérzet, illetve a mellbimbó váladékozása.

Mire figyeljünk az önvizsgálat során?

• Van-e csomó, göb vagy behúzódás a mellben, illetve a hónalj területén?
• Megváltozott-e a mell formája az előző vizsgálathoz képest?
• Behúzódik-e az addig kiemelkedő mellbimbó, vagy megváltozott-e az iránya, formája?
• Megjelenik-e a bőr felszínén redő, folt vagy mélyedés?
• Megjelenik-e piros, hámló folt a mellbimbón?

Ha az előző önvizsgálathoz képest bármilyen eltérést tapasztal, keresse fel emlősebészeti szakrendelésünket, és segítünk!

Az emlőrák diagnosztikája

A mammográfiát tekintjük az úgynevezett aranystandardnak. A mindössze néhány percet felölelő röntgenvizsgálat során az emlőket a filmet tartalmazó felületre helyezik, majd egy plasztiklappal felülről lenyomják. Általában két irányból készül röntgenkép mindkét mellről, amelyeket sem a sugárterhelés, sem a rá gyakorolt nyomás nem veszélyeztet (emlőimplantátum esetén sem).

Az előbbivel kapcsolatos aggodalmak eloszlatásában egy érzékletes példa segíthet: éves szinten a természetes forrásokból származó sugárterhelési dózis világátlaga – az ENSZ Atomsugárzás Hatását Vizsgáló Tudományos Bizottságának becslése alapján – 2,4 mSv (millisievert). Egy mammográfiás felvétel dózisa pedig 0,3 mSv (ez körülbelül tehát egyhónapnyi háttérsugárzással egyenlő).

Ami az emlők összenyomásából származó kellemetlen, esetenként fájdalmas érzést illeti: azoknak, akik ettől kifejezetten tartanak, tomoszintézis javasolt, amely szintén sugárral működik, és egy továbbfejlesztett mammográfnak számít. Többszeletes felvételt készít az emlőkről, melynek következtében a kisebb elváltozások is jobban láthatóvá válnak. A szeletfelvételek miatt kevésbé nyomja össze az emlő mirigyállományát, tehát akinek érzékenyebb az emlője, az is el tudja végeztetni a vizsgálatot.

Gyakori diagnosztikai mód még az emlőultrahang, amely fájdalommentes és teljesen ártalmatlan. Egyes esetekben kiegészítő MRI-vizsgálat is szükséges, amely a pontos kezelési terv felállításához, illetve a műtéttervezéshez teljessé teszi az emlődaganat diagnosztikai folyamatát és az információk körét.

Amennyiben a képalkotó vizsgálat eltérést észlel, mammográfia- vagy ultrahangvezérelt mintavétel következik, mely kardinális pontnak számít a diagnosztikában, hiszen szövettani eredmény nélkül nem lehet kezelést tervezni. A vékony vagy vastag tűvel való tűszúrás helyi érzéstelenítésben történik. A vékony tű sejtkenetet, a vastag tű pedig szövethengert vesz ki a szóban forgó területről.

A képalkotó diagnosztika mellett a genetikai szűrés fontosságát is hangsúlyozni kell. Ha a páciens valamelyik egyenesági hozzátartozójánál előfordult emlődaganat, akkor érdemes megcsináltatni a BRCA-gének mutációira vonatkozó szűrést. Ha ez BRCA pozitivitást bizonyít, akkor 90 éves korig 90 százalékos eséllyel alakulhat ki emlődaganat. Ebben az esetben szoros kontrollvizsgálat szükséges, ami általában évente két felülvizsgálatot takar. Vagy rizikócsökkentő műtét is elvégezhető. (Gondoljunk például Angelina Jolie műtétjére!)

Hölgypáciensek esetében rendszeres nőgyógyászati vizsgálatra is szükség van, hiszen BRCA pozitivitásnál a petefészek-daganat is emelt kockázatot jelent. A férfi páciensek körében is kiemelten fontos a genetikai szűrés, hiszen az őket érintő emlődaganatok nagyon nagy része genetikailag öröklődik.

Emlősebészeti vizsgálat

Szakorvosi vizsgálatra érkezhetünk kiindulópontként és leletekkel is. Ha azok még nincsenek, akkor a diagnosztikai folyamatban is segítő kezet nyújt az emlősebész. Ha pedig már vannak leletek, akkor azok értelmezése, valamint a terápiás terv/sorrend felállítása következik. Az emlősebészeti vizsgálatra másodvéleményért, sőt bármilyen felmerülő kérdéssel bizalommal fordulhatunk.

Onkoteam

Az emlődaganat kezelése együttműködő csapatmunkát igényel. Az onkoteam összetétele a különleges hozzáértésű, rendkívüli tapasztalattal rendelkező szakértők:

• klinikai onkológus szakorvos,
• sugárterapeuta,
• radiológus szakorvos,
• emlősebész szakorvos,
• a szövettani vizsgálatokat végző patológus szakorvos,
• szükség esetén pszichológus, onkopszichológus.

A szakemberek az onkoteam révén ajánlást tudnak tenni a kezelésre, kezelési modalitásra vonatkozóan, melyről aztán a páciens dönti el, hogy elfogadja-e. Döntése tehát lehet az onkoteam javaslatával megegyező, vagy lehet eltérő is. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a páciensek többnyire elfogadják az onkoteam javaslatait, hiszen tudják, hogy az orvosok a legkorszerűbb tudományos ajánlásokat figyelembe véve, a páciens érdekét középpontba állítva építik fel a kezelés menetét.

Az onkoteam feladata a műtét előtt

A preoperatív onkoteam határozza meg azt, hogy a páciens számára műtét vagy előkezelés javasolt. A páciens egyéni útját, körülményeit, igényeit és a diagnosztikai vizsgálatok eredményeit mind-mind figyelembe véve tesznek javaslatokat az onkológiai kezelés további módjára. Ha a beteg nem operálható (például a daganat helyzete, kiterjedése, stádiuma vagy a szervezet állapota miatt), általában kemoterápiás kezelést ajánlanak. Leggyakoribb esetben azonban az emlődaganat eltávolítását célzó műtétet, illetve a kemoterápia és a sebészeti beavatkozás kettősét szorgalmazzák.

Az onkoteam feladata a műtét után

A posztoperatív onkoteam további kezelésekre tesz javaslatokat a páciensnek a sebészeti beavatkozás után. Például az emlőmegtartó műtétet követően – a kiújulás megelőzése érdekében – sugárkezelésre van szükség. A fájdalommentes kezelés hatására a bőr kissé pigmentálódhat, illetve a mell szövete tömöttebbé válik, ám ezek a változások egy idő múlva eltűnhetnek vagy csökkennek.

Előfordulhat, hogy a daganatsejtek hormonérzékenyek, tehát a természetes női hormon hatására nőnek és szaporodnak. Ebben az esetben a női hormontermelést gyógyszerrel kell visszafogni, ami a ciklus gyógyszeres leállítását jelenti.

Bizonyos daganatoknál a műtétet követően szükség lehet kemoterápiára, amelynek többféle formája van, és attól függően alkalmazzák, hogy milyen típusú volt a daganat, és milyen szinten terjedt el a szervezetben.

Emellett – a speciális megjelenésű daganatoknál – úgynevezett célzott terápiákról is beszélünk. Ilyen például a HER2-pozitív emlőrák, melynek esetében (a kemoterápia kiegészítéseként) a HER2-receptor túlműködésének gátlására is van lehetőség.

A legfontosabb, hogy a pre- és a posztoperatív onkoteam is nemzetközi protokoll alapján, személyre szabottan ajánl megoldásokat.

Emlődaganat-műtétek

A mellrák műtéti kezelésénél a daganat és az őrszem nyirokcsomó (a daganathoz legközelebb található nyirokcsomó) eltávolítása az aranystandard. Utóbbi kivétele is elengedhetetlen, sőt amennyiben volt benne áttét, az összes hónalji nyirokcsomót (nyirokcsomóláncot) el kell távolítani. Mindez egy műtéten belül történik.

Az őrszem nyirokcsomót izotópos vagy festékes eljárással, illetve mágneses jelöléssel lehet megtalálni. Az adott eljáráshoz kapcsolódó jelölőanyagot műtét előtt adják be a páciensnek.

Előfordulhat, hogy már a kivizsgálás során áttét igazolódik a nyirokcsomóban, vagy előkezelés után válik szükségessé az összes nyirokcsomó eltávolítása. Ebben az esetben előzetes nyirokcsomó-jelölés nem szükséges, a hónaljból a teljes nyirokcsomólánc eltávolításra kerül. Ez később ahhoz vezethet, hogy fokozott eséllyel alakulhatnak ki ödémás panaszok a karban.

Ami a műtét menetét illeti: miután a pácienst a kórteremből betolják a műtőbe, az altatós team elaltatja, majd a műtéti bőrterület lemosása, steril izolálása történik. Az emlő feltárása, a daganat és a nyirokcsomó, illetve nyirokcsomóláncok eltávolítása a műtét előtt megtervezett metszések mentén történik.

Hagyományos műtét

Ebben az esetben csak a daganatot veszi ki az emlősebész, az emlő mirigyállománya nincs megmozgatva, a daganatműtét során kialakult hiány nincs helyreállítva. Ennek következtében ez egy gyorsabb beavatkozás, viszont hosszú távú esztétikai következményei lehetnek. Ennek a korrekciója, az emlő formájának helyreállítása nagyon sokszor lehetetlenné válik.

Onkoplasztikus műtét

Több szempontból is előnyösnek tekinthető a plasztikai sebészeti technikákat felhasználó onkoplasztikus műtét, amely gyakorlott sebész kezében nem növeli a szövődmények lehetőségét. Nagyobb daganatok is eltávolíthatóvá válnak emlőmegtartó műtéttel, ezekkel a technikákkal az emlő formája egy ülésben helyreállítható. Hátránya, hogy a hagyományos emlőműtéthez képest hosszabb bőrmetszéseket igényelhet. A bőrsebek gyógyulására azonban jó hatással van a műtét után következő sugárkezelés. A kezelések után pedig lehetőség van szimmetria-helyreállító műtétre.

Fontos hangsúlyozni, hogy az onkoplasztikus műtét során is a daganat eltávolítása van szem előtt, ez a prioritás. Ám az esztétikai, testképpel kapcsolatos kérdések is kiemeltebb szerephez jutnak.

Az onkoplasztikus technikák, helyreállító műtétek lehetősége tehát akkor adott, ha nem hátráltatják a sikeres onkológiai kezelést. A teljesen esztétikai célú műtét – például az ellenoldali emlő szimmetrizációja, lebenyelforgatás, behelyezett szövettágító implantátumra való cseréje – akkor jöhet szóba, amikor lezajlottak a kezelések, és teljesen biztonságos a helyreállító műtét elvégzése.

Emlőmegtartó vagy emlőeltávolító műtét

Az emlőmegtartó műtétnél figyelembe kell venni az emlő és a daganat méretét és azok arányát. A betegség súlyossága és esztétikai okok egyaránt vezethetnek emlőeltávolításhoz.

Emlőeltávolító műtét esetén – amennyiben onkoplasztikus beavatkozásról beszélünk – meg kell határozni és meg kell beszélni a pácienssel, hogy milyen helyreállítási lehetőségek vannak. Előfordulhat, hogy az operációt sugárkezelés követi, így az azonnali helyreállítást nem tartják megfelelőnek.

Lehetőség van hagyományos, halasztott rekonstrukcióra, amikor lebenyes helyreállítással (háti vagy hasi lebennyel) lehet helyreállítani az emlőt.

Ezen túl az úgynevezett halasztott-azonnali rekonstrukciós műtétekre is fontos kitérni, amikor az emlőeltávolítás során szövettágítót helyeznek be a mellizom alá. A kontrollvizsgálatok során elkezdik feltölteni a területet fiziológiás sóoldattal/infúziós oldattal, lényegében ezzel hozzák létre a későbbi implantátum helyét. A második műtét során pedig bekerül az implantátum, és a másik oldalt hozzá lehet igazítani (egyéni lehetőségek mentén: vagy felvarással, vagy implantátummal, vagy mindkettővel).

Az említett szövettágítónak fontos funkciója van, mivel az első operáció során a mirigyállományt teljesen ki kell szedni a bőr alól. A bőr viszont nem alkalmas arra, hogy megtartson egy implantátumot (annak ellenére sem, hogy ezek úgynevezett bőrspóroló műtétek, tehát amennyi bőrt lehet, azt megtartanak). Ebből adódik, hogy a mellizom alatt helyet kell csinálni az implantátumnak. Ezt az izmot kell kinyújtani a szövettágító és az oldat párosával.

Megelőző műtét

Öröklött emlőrák esetén lehetőség van a rizikócsökkentő, preventív műtét elvégzésére. Egyúttal – szelektált esetekben – azonnali helyreállításról is beszélhetünk. A lényege, hogy a műtét során, ahogy eltávolítják a mirigyállományt, azonnal implantátumot helyeznek be. Fontos hangsúlyozni, hogy ezt a személyes konzultációtól teszik függővé, hiszen erre csak a megelőző műtéteknél van lehetőség, és ott sem mindig. A bőr striás, megnyúlt állapota, vagy nagyon nagy méretű emlő esetén például nem ajánlott az azonnali helyreállítás.